附件：醫(yī)療器械產(chǎn)品受益-風險評估注冊技術(shù)審查指導原則（含附錄A 受益-風險評估表；B 假設性示例；C 基于受益-風險評估的實例）.doc

醫(yī)療器械產(chǎn)品受益-風險評估注冊技術(shù)審查指導原則
（2019年第79號）

本指導原則旨在為審評機構(gòu)在醫(yī)療器械上市前申報和審評過程中需要進行受益-風險評估時應考慮的主要因素。通過受益-風險評估表，列出統(tǒng)一的申請/審評考慮因素，有利于提高上市前評審過程的可預測性、一致性和透明度。

本指導原則是供審評機構(gòu)使用的指導文件，不涉及注冊審批等行政事項，亦不作為法規(guī)強制執(zhí)行。應在遵循相關法規(guī)的前提下使用本指導原則。

本指導原則是在現(xiàn)行法規(guī)及當前認知水平下制定的，隨著法規(guī)的不斷完善和科學技術(shù)的不斷發(fā)展，本指導原則相關內(nèi)容也將適時進行調(diào)整。

一、范圍

本指導原則闡釋了審評機構(gòu)在醫(yī)療器械技術(shù)審評過程中需要進行受益-風險評估時應考慮的主要因素。在受益風險權(quán)衡不易時，起工具作用，必要時啟用。本指導原則中討論的概念適用于從設計到銷售的醫(yī)療器械全生命周期過程。因此，在設計、臨床前測試、臨床評價、設計變更等階段，注冊申請人可以考慮本指導原則中規(guī)定的受益-風險因素。

二、受益-風險評估中考慮的因素

（一）器械受益的評估

可能的受益：通過單獨或總體考慮以下因素進行評估：在器械的預期用途范圍內(nèi)，包括目標人群范圍內(nèi)，考慮可能受益的以下各因素。這些評估因素的內(nèi)容是提示性的，通過這些因素或方法從數(shù)據(jù)中得出推論，而非提供器械相關數(shù)據(jù)要求。

1.受益的類型

包括但不限于器械對臨床應用、患者健康及目標人群中患者滿意度的影響（如改善患者自理能力、提高生活質(zhì)量、功能恢復、提高生存率、預防功能喪失以及改善癥狀等）。這些指示臨床受益的終點通?？梢灾苯訙y量，但在某些情況下可能需要使用經(jīng)過驗證的替代終點證明。對于診斷器械，可能需要按照器械的公眾健康受益評估，因為此類器械能夠識別特定的疾病并由此預防疾病的傳播，預測將來疾病的發(fā)生，提供疾病的早期診斷，或者識別該給定療法更可能受益的患者。

2.受益的大小

根據(jù)特定評價終點或評估是否達到了預定的健康閾值等評估受益，通常使用臨床評分量表。通過評分量表測定的改變、終點改善或惡化、參與者健康情況改變等，我們可以評估患者受益的大小。同時考慮不同人群受益大小的變化。

3.受益的概率

根據(jù)提供的數(shù)據(jù)，有可能預測哪些患者將會受益。數(shù)據(jù)可能表明，在目標人群中只有小部分患者受益，或者在整個目標人群患者中某種受益經(jīng)常發(fā)生。另外也有可能的是，不同的患者亞組獲得的受益不同，或同種受益的程度不同。如果可以識別亞組，則指定器械適用于該亞組患者。此外，在權(quán)衡受益和風險時應同時考慮受益和風險的大小和概率。與大部分參與者獲得小的受益相比，小部分參與者獲得大的受益可能導致不同的判定結(jié)果。舉例來說，對于某種大的受益，即使僅有少數(shù)人獲益，也可判定其受益大于風險；對于小的受益，除非受益人群眾多，否則不可判定受益大于風險。

4.效果的持續(xù)時間

有些治療方法是治愈性的，有些需要長期重復治療。一般來講，治療效果的持續(xù)時間可能會直接影響其受益的確定。必須長期重復的治療可能引入更大的風險，或者受益可能會隨著治療的重復而逐漸減弱。

（二）器械風險的評估

應綜合考慮以下因素評估可能的風險/傷害的程度：

1. 與器械使用有關的不良事件的嚴重度、類型、數(shù)量和發(fā)生率

（1）器械相關的嚴重傷害-因使用器械引起，有下列情況之一者視為嚴重傷害：危及生命；導致機體功能的永久性傷害或者機體結(jié)構(gòu)的永久性損傷；必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷。

（2）器械相關的非嚴重傷害-因使用器械引起，且不符合嚴重傷害的其他傷害。

（3）使用中的并發(fā)癥-不屬于不良事件，且不是因器械使用而直接引起的傷害。舉例來說，由于器械植入而引起的麻醉相關的并發(fā)癥。對于體外診斷器械產(chǎn)品，采集人體樣本所帶來的風險也應予以考慮。

2. 不良事件的概率

預期使用人群中，預計將會遭遇傷害事件的人數(shù)比例。在概率計算過程中應考慮該事件是發(fā)生一次還是多次。

3. 不良事件的持續(xù)時間

有些器械可能會導致暫時的、輕微的傷害；有些器械可能會導致重復但可逆的傷害；而有些器械可能會導致永久性的、不可逆的傷害。審評機構(gòu)將考慮傷害的嚴重性及其持續(xù)時間。

4. 假陽性或假陰性診斷結(jié)果引起的風險

假陽性和假陰性相關風險可以是多種的。舉例來說，如果某種診斷器械給出了假陽性結(jié)果，患者可能接受不必要的治療（并導致伴隨該治療出現(xiàn)的所有風險），或可能被誤診某種嚴重疾病。如果診斷器械給出了假陰性結(jié)果，患者可能無法接受有效治療（并由此錯過治療帶來的受益），或未被得出正確的疾病診斷。

還應考慮使用某種器械可能引起的不同類型傷害事件的數(shù)量，以及它們累積產(chǎn)生的影響的嚴重性。當多個傷害事件同時發(fā)生時，將產(chǎn)生更大的累積影響。舉例來說，一個傷害事件在單獨發(fā)生時被視為輕微影響，但當它與其他傷害事件一同發(fā)生時，則可能對患者產(chǎn)生重大的累積影響。

（三）在評估器械可能的受益和風險時考慮的其他因素

1. 不確定性

器械受益和風險的確定程度是評估受益-風險時應考慮的一個因素。諸如臨床試驗設計不合理、實施質(zhì)量不佳，或者數(shù)據(jù)分析不充分等因素，可能導致研究結(jié)果的確定性降低。此外，對于在試驗設計中無法對研究者和參與者設盲的器械類型，有時很難區(qū)分真實效果和安慰劑效應；研究結(jié)果的可重復性、分析方法的確認、其他類似研究的結(jié)果，以及研究是否為同類首次或獨立研究等因素都會影響確定性水平；試驗結(jié)果對預期治療和使用人群的可推廣性非常重要。舉例來說，如果該器械使用者需要經(jīng)過深層次培訓或達到專業(yè)化水平，則試驗結(jié)果可能并不適合推廣到更廣泛的醫(yī)生群體；如果該器械預期用于診斷亞組人群的某種疾病，則可能無法推廣到一般人群。總之，考慮臨床試驗人群對預期的適用人群的代表性非常重要。

2. 以患者為中心的評估和患者報告結(jié)局

以患者為中心、經(jīng)過驗證的的衡量標準，例如與健康有關的生活質(zhì)量指標和其他患者報告結(jié)局（如患者疼痛或身體機能的評級或評分），可幫助患者和醫(yī)務人員討論和決定治療方案，并且可以作為產(chǎn)品受益方面的證據(jù)。這類型衡量標準可以使醫(yī)生站在患者角度，更好地量化器械產(chǎn)生的影響，并幫助患者在了解更多信息的情況下做出決定。

3. 疾病的表征

疾病的治療或診斷情況、臨床表現(xiàn)、對患者的影響方式、診斷后是否需要治療、如何治療、病史及治療進展（如病情是日漸好轉(zhuǎn)還是惡化，預計其概率分別是多少）等均為審評機構(gòu)進行疾病表征以及確定受益與風險時考慮的重要因素。

4. 患者的觀點

如果風險是可識別、可確定的，患者的風險接受水平會存在差異，而這種差異將影響患者個體決定，即與可能獲得的受益相比，風險是否可接受。在做出批準受益風險決策時，審評機構(gòu)發(fā)現(xiàn)相當一部分患者對受益與風險的觀點表現(xiàn)為愿意承受非常高等級的風險以獲得可能的受益，尤其是該受益可以改善生活質(zhì)量的情況下。在風險和受益難以評估的時候，患者的觀點有助于審評員做出最終決策。不僅是單方面評估，患者偏好的評估還應考慮患者是否愿意使用器械，是否愿意接受風險以換取可能的受益，以及評估患者如何權(quán)衡不同治療方案的風險與受益。

患者偏好研究可以提供患者如何評價受益與風險的觀點。在眾多治療的結(jié)果或其他特征中，患者對特定方案或選項的選擇意愿和接受程度會有所不同，將患者對不同治療方案的選擇意愿和接受程度進行定性定量的評估，即為患者偏好信息。審評機構(gòu)還可以考慮看護人（例如父母）和醫(yī)務人員對特定器械的受益風險評估的相關性的偏好。

與患者風險承受能力和其它以患者為中心的評估標準的設定將視情況而定?？紤]因素包括疾病的性質(zhì)、狀況、現(xiàn)有可采用的治療手段，以及其受益風險。

在評估這些數(shù)據(jù)時，有些患者為實現(xiàn)較低的受益愿意承擔非常高的風險，而其它患者則更加排斥風險。因此，在確定器械是否有效時，審評機構(gòu)將考慮構(gòu)成患者觀點中有意義的受益的因素，因為某些患者可能比其他患者更重視受益。應注意，如果某種器械對所有適用的患者來說，可能的風險均超過可能的受益，則審評機構(gòu)將判定使用該器械本身是不合理的。

患者偏好信息可以顯示大多數(shù)患有特定疾病或處于特定病情的患者會考慮接受的受益風險情況。很多因素都可能影響患者對受益風險的看法，包括：

（1）疾病或病情的嚴重度

患有非常嚴重疾病的患者（如危及生命的疾?。┛梢猿惺芨蟮娘L險。對于診斷器械，患者個體可能更排斥與嚴重疾病假陰性診斷相關的風險。

（2）疾病的長期性

某些慢性疾病的患者，已經(jīng)適應了所患疾病及其對日常生活的影響，因此他們可承受的風險較低，且要求獲得更大的治療受益；而某些患有嚴重慢性疾病的患者可以承受更高的風險以獲得較小的受益。

（3）替代治療/診斷

如果沒有其他治療/診斷方案可供選擇，即使受益較小，患者也可能愿意承受更大的風險。

5. 可供選擇的替代治療或診斷

在做出關于受益風險的判定時，審評機構(gòu)將考慮是否已經(jīng)批準了用于該適用范圍和患者人群的其他治療方案或診斷方案（包括非器械治療方法）。

在考慮其他療法時，審評機構(gòu)將考慮其治療效果如何；已知存在的風險；在現(xiàn)行醫(yī)療實踐中的應用；受益風險情況；以及可用的替代方案如何滿足患者和施治者的需求。受益風險對于具有明確受益的高風險器械，如果其治療對象尚無可用的替代治療方案，審評機構(gòu)將考慮患者因無器械獲批而無法接受治療所面臨的風險。舉例來說，即使一種新器械帶來顯著受益的可能性較低，但如果沒有其他可用的替代治療方案，且可能的受益超過可能的風險，審評機構(gòu)仍有可能批準該產(chǎn)品。

6. 風險降低和適應癥限制

在適當?shù)那闆r下，使用風險降低措施能夠降低傷害事件發(fā)生的概率并改善受益風險狀況。最常用的風險降低方式是在說明書、標簽中包含恰當?shù)男畔ⅲɡ缇嫘畔⒑皖A防措施等），或者限定產(chǎn)品的適用范圍。有些傷害可以通過其他形式的風險控制措施降低，包括培訓和患者告知信息。對于體外診斷器械，可以采用補充診斷試驗以降低風險。

7. 上市后數(shù)據(jù)

器械在真實世界環(huán)境中的使用情況可以更好地體現(xiàn)器械的受益風險。在做受益風險的判定時，審評機構(gòu)可以考慮將收集上市后數(shù)據(jù)作為證明風險控制措施有效性的方法，也可作為某種器械或特定患者人群的受益風險的附加信息。

這類研究或器械用于真實世界后獲得的數(shù)據(jù)可能改變特定器械的受益風險情況，尤其當其識別出了新風險、確認特定的風險已被降低、識別出最有可能發(fā)生不良事件的患者、或者更具體地區(qū)分出不同患者亞組對器械的響應。

8. 解決臨床需求的新技術(shù)

在評估受益和風險時，審評機構(gòu)將考慮器械是否采用了突破性技術(shù)，并解決了尚未被滿足的醫(yī)療需求。滿足以下條件時視為器械解決了尚未被滿足的醫(yī)療需求：與現(xiàn)有技術(shù)相比臨床上有顯著優(yōu)勢，與現(xiàn)有療法相比臨床有顯著受益，與現(xiàn)有療法相比帶來更低風險，或者提供了沒有可用替代方案的治療或診斷方法。

解決臨床需求的新器械，往往其受益可能相對較小，即使申請人只能證明相對較小的可能受益，仍可認為該新器械具有合理的安全性和有效性。此外，創(chuàng)新技術(shù)的開發(fā)將來可以為患者提供額外的受益。隨著器械的持續(xù)改進，其受益風險狀況可能會發(fā)生變化（例如受益可能增加或風險可能降低），預期的安全性和有效性也可能發(fā)生變化，與初始器械相比，改進后的器械可能更具優(yōu)勢。在這些情況下，為了鼓勵創(chuàng)新，與大多數(shù)已經(jīng)確定的技術(shù)相比，在對創(chuàng)新器械的受益風險評估中可以接受更大的不確定性，尤其是在可替代方案有限的情況下。

三、術(shù)語和定義

1. 嚴重度（severity）

危險（源）可能后果的度量。

2. 患者偏好信息（Patient preference information，簡稱PPI）

在眾多治療的結(jié)果或其他特征中，患者對特定方案或選項的選擇意愿和接受程度會有所不同，將患者對不同治療方案的選擇意愿和接受程度進行定性定量的評估。

3. 患者報告結(jié)局（patient-reported outcome，簡稱PRO）

通常為患者自身健康狀況相關的數(shù)據(jù)或信息，直接源自患者或受試者本人，而無需經(jīng)過臨床醫(yī)生或任何其他人員的校正或解讀。PRO數(shù)據(jù)可通過患者自我評估獲得，也可通過他人詢問來進行評估和記錄，但評估者應僅記錄患者的直接反應。

四、編寫單位

遼寧省藥械審評與監(jiān)測中心