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結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測(cè)試劑盒臨床試驗(yàn)注冊(cè)審查指導(dǎo)原則
（征求意見(jiàn)稿）

本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)注冊(cè)申請(qǐng)人對(duì)結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測(cè)試劑盒的臨床試驗(yàn)開(kāi)展及臨床試驗(yàn)資料的準(zhǔn)備及撰寫，同時(shí)也為技術(shù)審評(píng)部門提供參考。

本指導(dǎo)原則是對(duì)結(jié)直腸癌相關(guān)基因甲基化檢測(cè)試劑盒的一般要求，申請(qǐng)人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性確定其中內(nèi)容是否適用。若不適用，需具體闡述理由并提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)，同時(shí)依據(jù)產(chǎn)品的具體特性對(duì)注冊(cè)申報(bào)資料的內(nèi)容進(jìn)行充實(shí)和細(xì)化。

本指導(dǎo)原則是供注冊(cè)申請(qǐng)人和技術(shù)審評(píng)人員使用的指導(dǎo)性文件，但不包括審評(píng)審批所涉及的行政事項(xiàng)，亦不作為法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，應(yīng)在遵循相關(guān)法規(guī)的前提下使用本指導(dǎo)原則。如果有能夠滿足相關(guān)法規(guī)要求的其他方法，也可以采用，但是需要提供詳細(xì)的研究資料和驗(yàn)證資料。

本指導(dǎo)原則是在現(xiàn)行法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系以及當(dāng)前認(rèn)知水平下制定，隨著法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，相關(guān)內(nèi)容也將適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

一、適用范圍

我國(guó)結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期，結(jié)直腸癌早期診斷能夠有效的提升患者的生存率。結(jié)直腸鏡檢查結(jié)合病理活檢作為結(jié)直腸癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)，由于其有創(chuàng)檢測(cè)的特性而存在一定的局限性，臨床患者依從性較低。通過(guò)檢測(cè)糞便或外周血樣本中相關(guān)基因甲基化水平輔助診斷結(jié)直腸癌具有一定的臨床使用價(jià)值，是對(duì)傳統(tǒng)診斷方法的有效補(bǔ)充。

本指導(dǎo)原則所述基因甲基化檢測(cè)試劑盒是指基于核酸聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR法）或其他分子生物學(xué)方法，用于體外定性檢測(cè)人糞便或外周血血清/血漿樣本中的人基因甲基化的體外診斷試劑，臨床用于結(jié)直腸癌的輔助診斷。適用人群僅限于臨床醫(yī)生建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，但因病人依從性差或其他醫(yī)學(xué)原因不適合接受結(jié)腸鏡檢查的患者。本指導(dǎo)原則不適用于結(jié)直腸癌篩查用途的產(chǎn)品。

對(duì)于其他被測(cè)物、適用于相同預(yù)期用途的產(chǎn)品，例如基因突變檢測(cè)等，可根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)考慮本指導(dǎo)原則的適用性，并參考執(zhí)行。

二、注冊(cè)審查要點(diǎn)

（一）臨床評(píng)價(jià)資料

1.臨床評(píng)價(jià)路徑和基本要求

該類產(chǎn)品應(yīng)通過(guò)臨床試驗(yàn)路徑進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，臨床試驗(yàn)的開(kāi)展應(yīng)符合《體外診斷試劑注冊(cè)與備案管理辦法》《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》以及《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》的相關(guān)要求，如相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件有更新，臨床試驗(yàn)應(yīng)符合更新后的要求。

2.臨床試驗(yàn)開(kāi)展應(yīng)具備的基礎(chǔ)

臨床試驗(yàn)開(kāi)展應(yīng)建立在充分的臨床前研究基礎(chǔ)之上，包括科學(xué)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、充分的分析性能研究、陽(yáng)性判斷值研究等。并在此基礎(chǔ)上確定明確的產(chǎn)品預(yù)期用途，包括適用場(chǎng)景和適用人群。

3.臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的要求

臨床試驗(yàn)應(yīng)選擇不少于3家（含3家）符合要求的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展。

臨床試驗(yàn)應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書的要求采集樣本、評(píng)價(jià)樣本質(zhì)量、完成樣本處理、檢測(cè)和結(jié)果解讀。試驗(yàn)中按要求進(jìn)行相應(yīng)的設(shè)盲操作，試驗(yàn)全過(guò)程注意避免引入偏倚。臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的所有信息應(yīng)進(jìn)行詳實(shí)的記錄。

臨床試驗(yàn)建議從以下三個(gè)方面對(duì)產(chǎn)品臨床性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1結(jié)直腸癌輔助診斷臨床性能的評(píng)價(jià)

3.1.1試驗(yàn)方法

建議采用試驗(yàn)體外診斷試劑與結(jié)直腸癌診斷的臨床參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較研究，評(píng)價(jià)試驗(yàn)體外診斷試劑對(duì)于結(jié)直腸癌輔助診斷的臨床靈敏度、臨床特異度等指標(biāo)。按照結(jié)直腸癌診療指南和診療規(guī)范的相關(guān)要求，臨床參考標(biāo)準(zhǔn)建議采用結(jié)腸鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)檢查。

3.1.2入組標(biāo)準(zhǔn)

入組受試者應(yīng)為臨床醫(yī)生建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌前病變疑似病例。

入組受試人群應(yīng)包括結(jié)直腸癌不同分期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）患者、結(jié)直腸癌前病變期患者（包括進(jìn)展期腺瘤等）、消化道良性疾病患者（腸息肉、腸腺瘤、腸炎等）。

為了對(duì)產(chǎn)品臨床特異度進(jìn)行充分評(píng)價(jià)，還應(yīng)納入其他消化道腫瘤患者包括胃癌、肝癌、食管癌、膽管癌、胰腺癌等，對(duì)于血液樣本檢測(cè)試劑還應(yīng)納入常見(jiàn)非消化道腫瘤患者包括肺癌、乳腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌等。各種腫瘤疾病患者的診斷依據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范執(zhí)行。

注意樣本采集時(shí)間應(yīng)在結(jié)腸鏡檢查之前，且與結(jié)腸鏡檢查時(shí)間間隔不宜過(guò)久（不超過(guò)3個(gè)月）。

3.1.3樣本量

可采用單組目標(biāo)值法公式估算最低樣本量：

公式中，n為樣本量；Z1-α/2、Z1-β為顯著性水平和把握度的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分?jǐn)?shù)位，P0為評(píng)價(jià)指標(biāo)的臨床可接受標(biāo)準(zhǔn)，PT為試驗(yàn)體外診斷試劑評(píng)價(jià)指標(biāo)預(yù)期值。

應(yīng)分別估算結(jié)直腸癌患者例數(shù)、癌前病變患者例數(shù)、干擾組病例數(shù)（包括腸道良性疾病患者、其他癌癥患者等）以及腸道無(wú)占位性病變患者例數(shù)。各組目標(biāo)值設(shè)定建議參考3.1.5中相關(guān)指標(biāo)的最低可接受標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)已有同類產(chǎn)品臨床性能水平及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)上述各亞組樣本量進(jìn)行初步估算，提出如下建議：結(jié)直腸癌病例建議不少于300例，其中各分期病例建議I期不少于80例，其他各期分別不少于50例；結(jié)直腸癌前病變期病例中進(jìn)展期腺瘤建議不少于200例；腸道良性疾病患者中，腸息肉患者建議不少于200例；其他各種癌癥病例建議分別不少于30例；腸道無(wú)占位性病變患者不少于230例。

3.1.4樣本類型

如申報(bào)產(chǎn)品同時(shí)適用于糞便樣本和血清/血漿樣本，應(yīng)針對(duì)不同樣本類型分別開(kāi)展臨床試驗(yàn)。血清、血漿樣本類型如同時(shí)適用，且臨床前研究證明性能沒(méi)有差異，可分別入組一定例數(shù)并匯總統(tǒng)計(jì)。

3.1.5臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

一般采用四格表方式對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，計(jì)算靈敏度、特異度并計(jì)算95%置信區(qū)間。同時(shí)應(yīng)針對(duì)結(jié)直腸癌不同分期、以及進(jìn)展期腺瘤患者分別計(jì)算臨床靈敏度；針對(duì)不同類型腸道良性疾病患者、其他不同癌種病例以及腸道無(wú)占位性病變患者分別分析臨床特異度。所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均應(yīng)計(jì)算95%置信區(qū)間。

依據(jù)臨床需求和已報(bào)道研究數(shù)據(jù)，部分關(guān)鍵亞組臨床性能評(píng)價(jià)指標(biāo)推薦的最低可接受標(biāo)準(zhǔn)（95%置信區(qū)間下限）參下表：

對(duì)于檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷結(jié)論不一致的樣本，應(yīng)結(jié)合患者疾病背景信息、其他臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等對(duì)差異原因進(jìn)行合理分析。

3.2基因甲基化檢測(cè)性能的評(píng)價(jià)

針對(duì)所有被測(cè)基因，建議采用境內(nèi)已上市同類產(chǎn)品作為對(duì)比試劑，采用試驗(yàn)體外診斷試劑與之進(jìn)行比較研究。如該基因甲基化檢測(cè)尚無(wú)同類產(chǎn)品上市，可采用適合的基因甲基化檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室參考方法作為對(duì)比方法，例如Sanger測(cè)序法、NGS、數(shù)字PCR等。實(shí)驗(yàn)室方法應(yīng)進(jìn)行充分的性能驗(yàn)證，包括最低檢測(cè)限、準(zhǔn)確性、精密度等，確認(rèn)與試驗(yàn)體外診斷試劑具有良好的可比性。同時(shí)提供詳細(xì)的方法建立和性能驗(yàn)證資料。如對(duì)比方法檢測(cè)試驗(yàn)委托第三方實(shí)驗(yàn)室或檢測(cè)機(jī)構(gòu)完成，應(yīng)提供臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)委托該試驗(yàn)的委托協(xié)議，并確認(rèn)第三方實(shí)驗(yàn)室或檢測(cè)機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的檢測(cè)資質(zhì)。

入組受試者應(yīng)為臨床醫(yī)生建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌前病變疑似病例，按照陽(yáng)性符合率和陰性符合率分別估算陽(yáng)性、陰性樣本例數(shù)，目標(biāo)值（P0）建議均不低于90%。有關(guān)樣本采集、樣本類型的基本要求參3.1.2、3.1.4。

采用四格表方式對(duì)臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，計(jì)算陽(yáng)性符合率、陰性符合率和總符合率，并計(jì)算95%置信區(qū)間。

如為多項(xiàng)基因甲基化聯(lián)合檢測(cè)，應(yīng)針對(duì)不同基因甲基化分別估算樣本量，并分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

對(duì)于檢測(cè)結(jié)果不一致的樣本，建議選擇另一檢測(cè)方法進(jìn)行復(fù)核，并結(jié)合患者疾病背景信息、其他臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等對(duì)差異原因進(jìn)行合理分析。

3.3手術(shù)前后基因甲基化檢測(cè)評(píng)價(jià)

對(duì)于尚無(wú)同類產(chǎn)品上市的產(chǎn)品，開(kāi)展臨床試驗(yàn)時(shí)建議入組一定數(shù)量罹患結(jié)直腸癌或癌前病變、且治療前本產(chǎn)品檢測(cè)為陽(yáng)性的患者，收集其手術(shù)前后的樣本，采用試驗(yàn)用體外診斷試劑進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)價(jià)術(shù)后陰轉(zhuǎn)百分比（參下表）。對(duì)于未見(jiàn)陰轉(zhuǎn)的病例，應(yīng)結(jié)合患者疾病治療效果進(jìn)行合理分析。

術(shù)前術(shù)后采樣時(shí)間應(yīng)結(jié)合疾病發(fā)展規(guī)律及治療后監(jiān)測(cè)時(shí)間要求進(jìn)行科學(xué)設(shè)定，建議收集患者手術(shù)后半年內(nèi)的樣本進(jìn)行檢測(cè)。此部分樣本量建議不少于40例。

4.臨床試驗(yàn)方案、小結(jié)和報(bào)告

各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)采用同一方案，并在整個(gè)臨床試驗(yàn)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行，不可隨意改動(dòng)。方案中對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型、對(duì)比方法選擇、受試者選擇、評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)分析方法、樣本量估算和質(zhì)量控制要求等做出明確的規(guī)定，并根據(jù)各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)情況合理確定樣本量分配計(jì)劃。各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)選用的對(duì)比方法應(yīng)保持一致，以便進(jìn)行合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

各臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，出具臨床試驗(yàn)小結(jié)。

臨床試驗(yàn)報(bào)告應(yīng)對(duì)整體臨床試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程、結(jié)果分析、試驗(yàn)結(jié)論等進(jìn)行條理分明的描述，并應(yīng)包括必要的數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析方法。

數(shù)據(jù)匯總表應(yīng)詳細(xì)填寫患者的臨床背景信息，包括臨床診斷的確診依據(jù)、癌癥的分類分期等結(jié)果。

（二）產(chǎn)品說(shuō)明書

產(chǎn)品說(shuō)明書中【預(yù)期用途】項(xiàng)下建議描述為：

本產(chǎn)品用于體外定性檢測(cè)人XX樣本中XXX基因的甲基化。

本產(chǎn)品僅適用于臨床醫(yī)生建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查、因病人依從性差或其他醫(yī)學(xué)原因不適合接受結(jié)腸鏡檢查的患者。用于結(jié)直腸癌的輔助診斷，檢測(cè)結(jié)果僅供臨床參考。不能作為腫瘤早期診斷或確診的依據(jù)。本產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性不是CRC的確證證據(jù)，相關(guān)患者應(yīng)轉(zhuǎn)診結(jié)腸鏡檢查；本產(chǎn)品檢測(cè)結(jié)果為陰性并不能保證沒(méi)有CRC，如有必要，仍應(yīng)建議患者繼續(xù)接受臨床診療規(guī)范中適用的其他診斷措施。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征、其他臨床診斷結(jié)果及個(gè)人結(jié)直腸癌相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素等對(duì)患者病情進(jìn)行綜合判斷。本產(chǎn)品不能替代腸鏡，不能用于普通人群的腫瘤篩查。

本產(chǎn)品不適用于已確診結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌或相關(guān)腸道疾病，如炎癥性腸?。↖BD）、慢性潰瘍性結(jié)腸炎（CUC）、克羅恩病、家族性腺瘤性息肉?。‵AP）病史的患者，亦不適用于有CRC家族史（有兩個(gè)或兩個(gè)以上的一級(jí)親屬，或一個(gè)或一個(gè)以上的一級(jí)親屬年齡小于50歲的CRC）的患者。

三、參考文獻(xiàn)

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