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　　摘要　源數(shù)據(jù)及其源文件是臨床研究數(shù)據(jù)的重要組成部分。隨著臨床試驗技術(shù)的不斷進步，臨床試驗的源數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出電子化的發(fā)展趨勢。當(dāng)前我國臨床試驗的源數(shù)據(jù)處于紙質(zhì)和電子形式并存的狀態(tài)。本文在明確定義源數(shù)據(jù)及相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，列舉了紙質(zhì)源數(shù)據(jù)和電子源數(shù)據(jù)的具體表現(xiàn)形式，并指出電子源數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。同時，還從源數(shù)據(jù)的采集方式、可溯源性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理授權(quán)、文件保存、安全性保障等方面對源數(shù)據(jù)管理提出要求。

　　臨床試驗質(zhì)量管理的重要內(nèi)容是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，而對源數(shù)據(jù)進行規(guī)范管理則是保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵。我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定：“病歷作為臨床試驗的原始文件，應(yīng)完整保存。病例報告表中的數(shù)據(jù)來自原始文件并與原始文件一致，試驗中的任何觀察、檢查結(jié)果均應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、真實地記錄于病歷和正確地填寫至病例報告表中”。臨床試驗病例報告表中的每個數(shù)據(jù)都應(yīng)該有其對應(yīng)的源數(shù)據(jù)和源文件，以便核實、溯源和重建。

　　隨著臨床試驗技術(shù)的不斷進步，臨床試驗的數(shù)據(jù)管理呈現(xiàn)出電子化的發(fā)展趨勢。因研究者、申辦方或合同研究組織觀念、經(jīng)費和管理要求的不同，以及技術(shù)水平的差異，當(dāng)前我國臨床試驗的源數(shù)據(jù)處于紙質(zhì)和電子形式并存的狀態(tài)。

　　本文件為臨床研究者、申辦方、合同研究組織和相關(guān)的監(jiān)管部門在臨床試驗中參與源數(shù)據(jù)收集、審核、存檔的人員提供質(zhì)量管理要求，目的是確保源數(shù)據(jù)的真實性、可靠性、完整性和可溯源性。

　　1源數(shù)據(jù)定義及相關(guān)概念

　　1.1源數(shù)據(jù)

　　源數(shù)據(jù)是指臨床試驗中的原始記錄或其核證副本上記載的所有信息，包括臨床發(fā)現(xiàn)、觀測結(jié)果以及用于重建和評價該試驗所必須的其他相關(guān)活動記錄。這些數(shù)據(jù)的載體都是客觀存在的，可以是紙質(zhì)文件的形式，也可以是計算機系統(tǒng)中的電子形式。前者可稱為紙質(zhì)源數(shù)據(jù)，后者稱為電子源數(shù)據(jù)。紙質(zhì)源數(shù)據(jù)包括臨床試驗期間來源于申辦者、研究者、受試者等各方相關(guān)活動并以紙質(zhì)載體呈現(xiàn)的原始記錄、報告或其核證副本上的所有信息。電子源數(shù)據(jù)包括最初就以電子形式記錄和儲存的臨床試驗相關(guān)活動的所有信息。

　　1.2源文件

　　源文件是指臨床試驗中產(chǎn)生的原始文件、數(shù)據(jù)和記錄。源文件可以是紙質(zhì)的或電子的，其中包含了源數(shù)據(jù)。例如，醫(yī)院病歷、醫(yī)學(xué)圖像、實驗室記錄、備忘錄、受試者的日記或評估清單、藥房發(fā)藥記錄、儀器自動記錄的數(shù)據(jù)、縮微膠片、照相底片、磁介質(zhì)、X光片，以及保存在藥店、實驗室和參與臨床試驗的醫(yī)技科室的相關(guān)文件和記錄，包括復(fù)制或抄錄的核證副本。

　　1.3數(shù)據(jù)單元

　　數(shù)據(jù)單元指記錄受試者觀測結(jié)果的最小單位。事實上，所有源數(shù)據(jù)中反映事物某一特征的最小單位均可視為數(shù)據(jù)單元。源數(shù)據(jù)是由一系列數(shù)據(jù)單元構(gòu)成的邏輯集合。例如，受試者的血常規(guī)檢驗報告單，其中的源數(shù)據(jù)就是由受試者的年齡、性別、紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)等數(shù)據(jù)單元構(gòu)成的。

　　1.4數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符

　　數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符是電子源數(shù)據(jù)獨有的并與數(shù)據(jù)單元關(guān)聯(lián)的、用于定義和識別該數(shù)據(jù)單元的一組信息，通常包括數(shù)據(jù)單元生成的系統(tǒng)日期、時間以及該數(shù)據(jù)單元所屬的受試者編號等。一旦將數(shù)據(jù)單元錄入到計算機系統(tǒng)，該信息即由系統(tǒng)自動生成且無法變更。數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符主要用于幫助申辦方、監(jiān)管部門和其他授權(quán)機構(gòu)審查電子源數(shù)據(jù)中的稽查軌跡和支持電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)間的傳輸。

　　此外，數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符也有助于監(jiān)管部門對臨床試驗的重建和評價。電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)以及在此系統(tǒng)中建立的電子病例報告表應(yīng)該具有顯示數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符信息的功能。

　　2源數(shù)據(jù)形式

　　源數(shù)據(jù)有紙質(zhì)和電子兩種形式。

　　2.1紙質(zhì)源數(shù)據(jù)

　　紙質(zhì)源數(shù)據(jù)表現(xiàn)于紙質(zhì)載體上，其來源和表現(xiàn)可以是多樣化的。一般可分為以下幾種類型：

　?、儆裳芯空呋蜓芯恐硎状翁顚懏a(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　　例如：門診病歷；住院病歷。

　?、谑茉囌吒鶕?jù)試驗要求親自填寫產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　　例如：日記卡；臨床結(jié)果自我評估表；知情同意書等。

　?、劢?jīng)過驗證的受試者電子臨床結(jié)果評估系統(tǒng)產(chǎn)生的首次以紙質(zhì)形式呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)。例如：檢驗科室的檢驗報告單；檢查科室的檢查報告單；臨床試驗藥物分發(fā)和管理文件。

　?、芷渌磾?shù)據(jù)。由研究人員或受試者記錄的數(shù)據(jù)，例如臨床試驗過程中首次產(chǎn)生的原始筆記、備忘錄、藥房配藥記錄等相關(guān)的紙質(zhì)工作文件。

　?、菀陨显磾?shù)據(jù)的核證副本。例如謄抄在紙質(zhì)病例報告表中的被主要研究者簽字認(rèn)可的原始數(shù)據(jù)。

　　2.2電子源數(shù)據(jù)

　　電子源數(shù)據(jù)以電子形式附載于計算機系統(tǒng)中，這些數(shù)據(jù)的生成和表現(xiàn)也是多樣化的。一般可以分為以下幾種類型：

　?、俳?jīng)過驗證的電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中由研究者現(xiàn)場直接錄入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。

　?、谑茉囌呋蜓芯空唠娮优R床結(jié)果評估系統(tǒng)直接產(chǎn)生的以電子形式存儲并可以實現(xiàn)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)。這些系統(tǒng)均需要符合監(jiān)管部門的要求。例如：電子日記；電子患者報告結(jié)果系統(tǒng)電子醫(yī)生報告結(jié)果系統(tǒng)等。

　?、蹤z驗報告、檢查報告、藥物分發(fā)管理等過程中，由經(jīng)過驗證的電子系統(tǒng)直接產(chǎn)生和電子形式存儲的，并通過驗證的系統(tǒng)傳輸過程而獲得的數(shù)據(jù)。例如：中心實驗室的實驗室信息管理系統(tǒng)存儲了各類實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果和專業(yè)評估報告；醫(yī)學(xué)影像檢查科室的醫(yī)學(xué)影像存檔和通信系統(tǒng)存儲了各類醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果和專業(yè)評估報告；受試者的動態(tài)血壓、心電生理、腦電生理等監(jiān)測設(shè)備，存儲了所記錄的監(jiān)測結(jié)果和專業(yè)評估報告；藥物分發(fā)和管理系統(tǒng)記錄的有關(guān)數(shù)據(jù)；其他，如中央隨機化系統(tǒng)記錄的有關(guān)受試者隨機分配的信息等。

　?、茈娮咏】?醫(yī)療檔案中存儲的源數(shù)據(jù)。病例報告表中同時出現(xiàn)在電子健康檔案中的有關(guān)內(nèi)容，相應(yīng)的數(shù)據(jù)可從電子健康檔案中直接導(dǎo)出。值得注意的是，當(dāng)使用電子健康檔案系統(tǒng)的機構(gòu)進行臨床試驗時，申辦方必須評估所使用的電子健康檔案系統(tǒng)能多大程度滿足臨床試驗要求，用于臨床試驗源數(shù)據(jù)載體的電子健康檔案系統(tǒng)必須經(jīng)過系統(tǒng)驗證，至少應(yīng)具備可靠的稽查軌跡記錄功能和完善的權(quán)限管理體系。

　　2.3電子源數(shù)據(jù)的優(yōu)勢

　　隨著醫(yī)院信息化的不斷進步和電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的應(yīng)用，臨床試驗中的紙質(zhì)源數(shù)據(jù)逐步被電子源數(shù)據(jù)替代。相比紙質(zhì)源數(shù)據(jù)，電子源數(shù)據(jù)表現(xiàn)出諸多的優(yōu)點，例如：

　?、匐娮釉磾?shù)據(jù)直接輸入/傳輸至電子病例報告表或電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，減少了數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)，避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄過程中的人為疏失，增加了數(shù)據(jù)的唯一性和共享性。

　?、谔岣吡藬?shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和完整性。當(dāng)數(shù)據(jù)以電子形式錄入或傳輸，可通過啟動實時系統(tǒng)預(yù)設(shè)的邏輯核查程序自動實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時核查，既提高了工作效率，也能更好保證臨床試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量。

　　③實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的遠程實時監(jiān)查。通過在線實時訪問，能及早掌握研究進展，及早發(fā)現(xiàn)問題，尤其是臨床試驗安全性方面的問題，節(jié)省了臨床監(jiān)查員用于數(shù)據(jù)核查的時間和費用。

　?、茈娮酉到y(tǒng)的可溯源性使源數(shù)據(jù)的任何更改均留有痕跡，這一機制可有效地防范篡改、偽造數(shù)據(jù)等不端行為，也使同時性得到保障。

　?、荽蟠鬁p少了從數(shù)據(jù)錄入、清理、質(zhì)疑管理到數(shù)據(jù)審查和鎖庫的時間。

　　3源數(shù)據(jù)的管理要求

　　源數(shù)據(jù)在使用和操作過程中應(yīng)遵循以下的管理要求。

　　3.1根據(jù)研究目的和要求選擇合理的數(shù)據(jù)采集方式選擇不同數(shù)據(jù)采集方式時，應(yīng)該考慮且不限于以下因素：

　?、僭囼灥姆制?；

　?、诒O(jiān)管部門對試驗數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求；

　?、凵贽k方對訪問數(shù)據(jù)和頻率的要求；

　　④研究機構(gòu)的條件和經(jīng)驗；

　?、菅芯繖C構(gòu)人員對數(shù)據(jù)采集技術(shù)的經(jīng)驗；

　?、扪芯宽椖康倪B貫性等。

　　申辦方授權(quán)選擇的數(shù)據(jù)采集方式應(yīng)記錄在數(shù)據(jù)管理計劃中。

　　3.2可溯源性

　　應(yīng)清晰記錄從源數(shù)據(jù)到最后的分析數(shù)據(jù)集整個流程。每個源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者、產(chǎn)生日期和時間、源數(shù)據(jù)及其歸屬者（如受試者）的關(guān)系、源數(shù)據(jù)修改時的原因及其相關(guān)證據(jù)等，均應(yīng)清楚地體現(xiàn)在源數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)管鏈中。數(shù)據(jù)溯源舉例見表1。

　　3.3源數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理應(yīng)滿足臨床試驗通用標(biāo)準(zhǔn)包括ALCOA+CCEA共9點要求。

　?、倏蓺w因性：源數(shù)據(jù)系統(tǒng)應(yīng)記錄有關(guān)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者，或從哪些電子源系統(tǒng)派生而成的。

　?、谝鬃x性：應(yīng)按當(dāng)?shù)氐姆ㄒ?guī)要求，選用適當(dāng)語言，并力爭做到源數(shù)據(jù)的術(shù)語和定義清晰明了易讀。盡可能地用臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語。

　?、弁瑫r性：數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的臨床試驗觀察及其記錄，應(yīng)及時和盡量實時采集。

　　④原始性：應(yīng)確保原始記錄及其核證副本的原始性。

　　⑤準(zhǔn)確性：應(yīng)通過人員培訓(xùn)、儀器校正和電子系統(tǒng)驗證等措施確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　?、尥暾裕簯?yīng)使用核查程序以了解數(shù)據(jù)的完整性。

　?、咭恢滦裕和粩?shù)據(jù)在不同的數(shù)據(jù)系統(tǒng)中應(yīng)保持一致性。

　?、喑志眯裕涸磾?shù)據(jù)應(yīng)能長久地保存在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)中，直到法規(guī)要求的時間。

　　⑨可用性：源數(shù)據(jù)應(yīng)以適當(dāng)?shù)母袷捷敵?，例如：CDISC操作數(shù)據(jù)模型、可擴展標(biāo)記語言等，以便審閱。

　　3.4源數(shù)據(jù)的更正必須取得合理的授權(quán)稽查軌跡應(yīng)記錄源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生和其更正的全部過程，包括更正人、更正時間和更正理由。

　　3.5 研究者應(yīng)保存完整的源文件或其核證副本在整個研究和審查過程中， 研究者應(yīng)能隨時訪問源數(shù)據(jù)或其核證副本。當(dāng)復(fù)制電子源數(shù)據(jù)時，其過程應(yīng)確保該副本與原件完全一致。

　　3.6 申辦方不應(yīng)獨有電子源數(shù)據(jù)的控制權(quán)防止未經(jīng)授權(quán)者對電子源數(shù)據(jù)的訪問。研究者應(yīng)該獨有控制電子源數(shù)據(jù)的修改權(quán)限。

　　3.7 應(yīng)當(dāng)采取必要的措施保證源數(shù)據(jù)的安全性由于電子源數(shù)據(jù)和紙質(zhì)源數(shù)據(jù)載體的介質(zhì)不同，因而需采取不同的安全防范措施。

　　4源數(shù)據(jù)的生命周期

　　在源數(shù)據(jù)產(chǎn)生之前， 用于記錄觀測結(jié)果的介質(zhì)（紙質(zhì)或電子） 是空白無內(nèi)容的， 不具有被法規(guī)部門監(jiān)管的意義。該介質(zhì)可能是受試者的醫(yī)療記錄 （例如：醫(yī)院的臨床病歷），也可能是一個等待填寫的紙質(zhì)或電子病例報告表。當(dāng)研究者按臨床試驗方案的要求，開始記錄數(shù)據(jù)， 介質(zhì)將成為具有被法規(guī)監(jiān)管意義的一個源文件，其中的數(shù)據(jù)則成為源數(shù)據(jù)。整個過程應(yīng)按臨床試驗要求進行監(jiān)管， 并在研究結(jié)束后， 保留源數(shù)據(jù)至要求期限， 經(jīng)申請進行銷毀。為了進一步了解對源數(shù)據(jù)的定義和質(zhì)量管理要求， 以下是對源數(shù)據(jù)產(chǎn)生到生成分析數(shù)據(jù)集的整個生命周期（包括空白介質(zhì)、填寫轉(zhuǎn)錄、歸檔和研究結(jié)束共四個狀態(tài)） 的相應(yīng)說明。一般來說， 該過程包括8個步驟 ， 即：準(zhǔn)備、采集、控制和訪問、核查和更正、保存、審查和監(jiān)管、產(chǎn)生核證副本和過期處理。

　　4.1 準(zhǔn)備

　　從數(shù)據(jù)收集的完整性和連貫性考慮， 應(yīng)預(yù)先制定源數(shù)據(jù)生成方案， 避免源數(shù)據(jù)收集過程可能發(fā)生的遺漏或錯誤。應(yīng)按臨床試驗方案設(shè)計的目的和要求，選擇和設(shè)計病例報告表、患者日記卡或其他數(shù)據(jù)采集介質(zhì)等， 明確收集數(shù)據(jù)的具體方法， 按數(shù)據(jù)單元的邏輯性合理地集合成源文件。使用CDISC臨床數(shù)據(jù)獲取協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計能提高病例報告表設(shè)計質(zhì)量和采集效率， 并能減少數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換過程中的錯誤，增強其連貫性和易讀性。

　　4.2 采集

　　在數(shù)據(jù)采集的過程中， 需確保采集數(shù)據(jù)的一致性。編寫CRF 填寫指南并在填表前對研究者進行填寫培訓(xùn)， 涉及到受試者需要填寫的表單也需將注意事項告知受試者，這樣可以幫助提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)填寫的及時性、準(zhǔn)確性和完整性。

　　電子源數(shù)據(jù)采集時， 申辦方應(yīng)對源數(shù)據(jù)的產(chǎn)生者 （如相關(guān)人員、系統(tǒng)、設(shè)備和儀器等）進行授權(quán)、管理和維護并應(yīng)用在各個研究機構(gòu)。就受試者電子臨床結(jié)果評估系統(tǒng)產(chǎn)生的源數(shù)據(jù)而言， 受試者應(yīng)被列為源數(shù)據(jù)產(chǎn)生者。

　　需要注意的是，應(yīng)確保數(shù)據(jù)采集方式和過程在各研究機構(gòu)的一致性。統(tǒng)一培訓(xùn)和編制電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)操作指南可以幫助提高數(shù)據(jù)采集質(zhì)量。數(shù)據(jù)管理計劃中應(yīng)說明從源數(shù)據(jù)到最后的分析數(shù)據(jù)集的整個流程。

　　當(dāng)所用的系統(tǒng)、設(shè)備或儀器能導(dǎo)入成電子臨床數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)單元時， 還應(yīng)要求其能同時生成數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符， 用來關(guān)聯(lián)對應(yīng)的系統(tǒng)、設(shè)備或儀器的源數(shù)據(jù)。例如，心電圖儀若能自動將數(shù)據(jù)傳輸?shù)诫娮硬±龍蟾姹砩希?則生成的數(shù)據(jù)單元應(yīng)能通過數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符自動關(guān)聯(lián)到心電圖儀上對應(yīng)的源數(shù)據(jù)。當(dāng)電子設(shè)備或儀器自動將第三方產(chǎn)生的數(shù)據(jù)傳輸至電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)或者數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)時，該傳輸過程在實施前應(yīng)當(dāng)通過系統(tǒng)驗證， 以確保實施無誤。

　　4.3 控制和訪問

　　研究者應(yīng)具有在其研究機構(gòu)產(chǎn)生的源數(shù)據(jù)的控制權(quán)。當(dāng)使用電子病例報告表時，研究者通過授權(quán)賬戶直接控制電子病例報告表/電子數(shù)據(jù)庫中的源數(shù)據(jù)錄入、修改、審閱及簽字。在使用紙質(zhì)病例報告表的情況下， 研究者全權(quán)監(jiān)控紙質(zhì)病例報告表中的源數(shù)據(jù)，并通過數(shù)據(jù)澄清表授權(quán)數(shù)據(jù)錄入人員對電子數(shù)據(jù)庫中的源數(shù)據(jù)進行修改。如果數(shù)據(jù)的采集和存儲是在申辦方全權(quán)控制下的中央服務(wù)器上， 申辦方不應(yīng)擁有電子源數(shù)據(jù)的唯一控制權(quán)，同時也不應(yīng)具有對電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)中研究者錄入數(shù)據(jù)的修改權(quán)。為了滿足源數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的要求， 除了申辦方保留在中央服務(wù)器上的記錄外，臨床研究機構(gòu)也應(yīng)保存一份完整的電子數(shù)據(jù)庫源數(shù)據(jù)的核證副本 （如刻錄在只讀CD 上的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)/文件）。電子源數(shù)據(jù)的訪問需要授權(quán)和設(shè)置權(quán)限，以保護受試者的權(quán)益和避免未經(jīng)授權(quán)的更改。申辦方和監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)擁有對電子源數(shù)據(jù)的訪問和審查權(quán)限，訪問權(quán)限以及訪問級別 （如用戶帳戶） 應(yīng)有明確的規(guī)定。

　　4.4 核查與更正

　　源數(shù)據(jù)的核查應(yīng)參照ICHE6和我國臨床試驗法規(guī)的相關(guān)規(guī)定進行。源數(shù)據(jù)的核查是保證臨床試驗數(shù)據(jù)真實完整的重要步驟， 是臨床監(jiān)查員的基本職責(zé)，也是源數(shù)據(jù)從原始記錄被謄寫或轉(zhuǎn)錄過程中必不可少的質(zhì)量控制步驟。源數(shù)據(jù)的更正需獲得研究者的授權(quán)和同意。為了提高數(shù)據(jù)的完整性、及時性，稽查軌跡應(yīng)記錄源文件的產(chǎn)生和所有源數(shù)據(jù)更正的歷史。當(dāng)對紙質(zhì)源數(shù)據(jù)進行更正時，應(yīng)使用數(shù)據(jù)澄清表。數(shù)據(jù)質(zhì)疑過程通常是由監(jiān)查員或數(shù)據(jù)管理員在核查數(shù)據(jù)的過程中發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)疑問后發(fā)起的， 由研究者完成答疑后，監(jiān)查員或數(shù)據(jù)管理員對答疑數(shù)據(jù)無異議后完成。更正前后數(shù)據(jù)應(yīng)確保清晰可辨， 并注明更正人、更正時間和更正理由。受試者填寫日記卡后發(fā)現(xiàn)有錯誤時， 應(yīng)向研究者報告，并更正數(shù)據(jù)中的錯誤，注明更正人、更正時間和更正理由以維護稽查軌跡。電子源數(shù)據(jù)只有臨床研究者或經(jīng)授權(quán)的臨床工作人員才有權(quán)更正。更正數(shù)據(jù)后， 相應(yīng)的數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符中必須有數(shù)據(jù)更改的日期、時間、更改者及更改原因等記錄，且不能抹去之前的數(shù)據(jù)。在稽查軌跡中，自動傳輸數(shù)據(jù)的儀器或系統(tǒng)應(yīng)該具有追溯的功能，用以記錄數(shù)據(jù)更改的情況。數(shù)據(jù)產(chǎn)生者錄入的數(shù)據(jù)單元都應(yīng)附有數(shù)據(jù)單元標(biāo)識符。盡可能利用電子病例報告表中的即時提示與數(shù)據(jù)核查功能以減少數(shù)據(jù)錄入過程中的錯誤與缺失。即時提示功能可用于提醒數(shù)據(jù)產(chǎn)生者關(guān)于缺失、不合邏輯或不合要求的數(shù)值，如：日期超出預(yù)定范圍等； 也可用于在恰當(dāng)?shù)牡胤教嵝褦?shù)據(jù)產(chǎn)生者填寫更多的附加信息， 如： 若出現(xiàn)異常的實驗室檢查值，則提醒研究者判斷并填寫相關(guān)的不良事件記錄。

　　4.5 保存

　　應(yīng)確保源數(shù)據(jù)合理的保存和歸檔， 以保證數(shù)據(jù)的完整性和持久性。相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)具體規(guī)范源數(shù)據(jù)的保存環(huán)境和檔案室人員管理的要求。紙質(zhì)源數(shù)據(jù)應(yīng)受到妥善保護，如注意檔案室的溫度、濕度，是否防水、防火和防蟲等， 以免遭受損壞。重要文件或某些特殊的數(shù)據(jù)文件 （如熱敏紙記錄的數(shù)據(jù)文件等）應(yīng)該以掃描方式轉(zhuǎn)化成保存更久的電子核證副本文件。此外， 所有的數(shù)據(jù)及其文件， 包括更改的相關(guān)文件都應(yīng)當(dāng)保存完整， 以便申辦方和/或研究者以及監(jiān)管機構(gòu)對紙質(zhì)或電子源數(shù)據(jù)或文件的證據(jù)鏈作出審查和稽查。對電子源數(shù)據(jù)而言，數(shù)據(jù)管理計劃中應(yīng)說明源數(shù)據(jù)的保存方法、時間、系統(tǒng)、人員和相應(yīng)的供應(yīng)商。由于采集或存儲數(shù)據(jù)的供應(yīng)商可能是獨立于申辦方和研究者的另外一個法律實體，應(yīng)簽署詳細(xì)的合同并在合同中規(guī)定服務(wù)提供商的職責(zé)。

　　4.6 審查和監(jiān)管

　　源數(shù)據(jù)質(zhì)量控制應(yīng)確保收集到的所有數(shù)據(jù)符合ALCOA+要求。臨床研究者應(yīng)嚴(yán)格遵循數(shù)據(jù)收集的有關(guān)要求，并對每位受試者的源文件進行審核并視不同的情況采用手工簽名或電子簽名。在特定情況下，某些病例報告表中涉及設(shè)盲的數(shù)據(jù)可以不經(jīng)研究者審核，例如在滲透性利尿藥物的盲態(tài)研究中， 尿液滲透壓不應(yīng)該提供給臨床研究者， 避免破盲。經(jīng)常使用的操作方法是配備另一組無涉及該試驗管理的獨立人員進行平行管理該項數(shù)據(jù)。相應(yīng)的操作方法應(yīng)在相關(guān)文件（如數(shù)據(jù)管理計劃）中明確說明。監(jiān)管機構(gòu)或申辦方（例如臨床監(jiān)查員）應(yīng)對原始數(shù)據(jù)進行核查?？晒┎殚喌脑磾?shù)據(jù)應(yīng)具有完整的記錄，包括原始數(shù)據(jù)及其修改歷史。

　　4.7 產(chǎn)生核證副本

　　應(yīng)確保源數(shù)據(jù)的核證副本是完整而準(zhǔn)確的。完整的核證副本認(rèn)證應(yīng)包括數(shù)據(jù)、日期格式、說明文字、數(shù)據(jù)格式、簽名和授權(quán)以及完整的稽查軌跡。各臨床研究機構(gòu)應(yīng)具有審閱數(shù)據(jù)并獲得核證副本的能力。數(shù)據(jù)管理計劃中應(yīng)有對核證副本進行認(rèn)證的流程說明。

　　4.8 過期處理

　　根據(jù)源數(shù)據(jù)質(zhì)量管理要求， 源數(shù)據(jù)應(yīng)能長久地保存在源數(shù)據(jù)系統(tǒng)中， 直到監(jiān)管部門要求的文件保存期限。為了減少不必要的文件存儲，過期后的文件可采取銷毀的方式予以處理。申辦方如果對文件保存時間有特別要求， 應(yīng)與臨床研究機構(gòu)事先約定。文件銷毀規(guī)程應(yīng)當(dāng)通過標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程加以管理，并有清晰的記錄在案備查。

　　作者：何奕輝、姚 晨、張子豹、劉玉秀
　　來源：藥學(xué)學(xué)報