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定性檢測體外診斷試劑臨床試驗(yàn)方案的
設(shè)計(jì)策略

徐加發(fā) 付文竹 宋偉
1 江蘇碩世生物科技股份有限公司 （江蘇 泰州 225300）
2 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局審評認(rèn)證中心 （廣東 廣州 510080）

　　內(nèi)容提要：作為體外診斷試劑產(chǎn)品批準(zhǔn)上市前重要的驗(yàn)證及評價(jià)工作之一，體外診斷試劑臨床試驗(yàn)的質(zhì)量直接關(guān)系到產(chǎn)品在臨床使用中的安全有效性。文章以定性體外診斷試劑為例，就臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中需要遵循的基本原則以及重要的關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行了介紹。

　　關(guān) 鍵 詞：體外診斷試劑 臨床試驗(yàn) 試驗(yàn)方案 定性檢測

　　體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)（包括與已上市產(chǎn)品進(jìn)行的比較研究試驗(yàn)）是指在相應(yīng)的臨床環(huán)境中，對體外診斷試劑的臨床性能進(jìn)行的系統(tǒng)性研究[1]?！?a href="http://www.youshengping.cn/news/5580.html" target="_blank" >醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第650號）[2]和國家食品藥品監(jiān)督管理總局（以下簡稱國家藥監(jiān)總局）《體外診斷試劑注冊管理辦法》（局令第5號）[3]中對體外診斷試劑的臨床試驗(yàn)均有規(guī)定。2014年 9月11日國家藥監(jiān)總局發(fā)布了《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[1]，該指導(dǎo)原則對于科學(xué)、規(guī)范、合理地開展體外診斷試劑臨床試驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義。體外診斷試劑根據(jù)測量結(jié)果的不同表現(xiàn)形式，可分為定量檢測試劑和定性檢測試劑[4]。本文以定性檢測體外診斷試劑為例，就該類試劑的臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)策略作簡要介紹。

　　臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)前準(zhǔn)備

　　1.1 倫理考慮

　　無論是藥品還是醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，都必須符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)準(zhǔn)則，作為醫(yī)療器械重要分支的體外診斷試劑也不例外。臨床試驗(yàn)開始前，無論是否需要知情同意，都必須獲得臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會的同意。換句話說，知情同意與否的唯一決定權(quán)在臨床機(jī)構(gòu)的倫理委員會。對于體外診斷試劑臨床試驗(yàn)而言，由于其檢測對象為臨床樣本（如：血液、尿液、腹水、胸積液、組織切片、骨髓、腔道拭子等），申辦方和研究者均應(yīng)考慮臨床試驗(yàn)用樣本對受試者的風(fēng)險(xiǎn)，并提交相應(yīng)的材料至倫理委員會，經(jīng)倫理委員會審查和批準(zhǔn)是否需要或者免于受試者的知情同意[5]。同時，安全有效作為體外診斷試上市的前提，首要原則是安全，對受試者安全（包括隱私安全、健康安全、權(quán)益安全等）的考慮是第一位的。

　　1.2 資質(zhì)要求

　　首先，依據(jù)《體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，開展體外診斷試劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該具備相應(yīng)的資質(zhì)?，F(xiàn)階段對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)要求主要是應(yīng)獲得國家藥監(jiān)總局資質(zhì)認(rèn)可。2017年11月國家藥監(jiān)總局、國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)條件和備案管理辦法》。根據(jù)要求，對醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)施行備案管理。2019年1月1日起，開展體外診斷試劑臨床試驗(yàn)應(yīng)在已經(jīng)備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。其次，開展體外診斷試劑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備符合要求的場地、設(shè)備及人員。如核酸類檢測檢測試劑的臨床試驗(yàn)，臨床機(jī)構(gòu)應(yīng)按照聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction，PCR）檢測的要求，配備相應(yīng)的核酸檢測實(shí)驗(yàn)室，并具有試驗(yàn)用體外診斷試劑適用的儀器型號等;對于參加臨床試驗(yàn)研究的人員，應(yīng)接受醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（Good Clinical Practice，GCP）的相關(guān)培訓(xùn)并形成文件;在具體項(xiàng)目實(shí)施前，開展臨床試驗(yàn)前培訓(xùn)（熟悉試驗(yàn)方案、掌握標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等）;按要求進(jìn)行相應(yīng)的臨床前預(yù)實(shí)驗(yàn)，以確保臨床試驗(yàn)方案和試驗(yàn)用體外診斷試劑操作的一致性，便于在臨床試驗(yàn)過程中研究人員之間的溝通。

　　臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)

　　2.1 臨床試驗(yàn)的背景資料

　　臨床試驗(yàn)背景資料對于研究者了解試驗(yàn)用體外診斷試劑的預(yù)期用途至關(guān)重要。該部分應(yīng)對試驗(yàn)用體外診斷試劑目標(biāo)分析物的情況，如基本描述、分子生物學(xué)特征及功能、對應(yīng)的臨床適應(yīng)癥背景等進(jìn)行簡要闡述，同時也應(yīng)說明目前臨床或?qū)嶒?yàn)室中，對該目標(biāo)分析物的診斷或檢測方法等。必要時，也可闡述現(xiàn)有檢測或診斷方法的不足，以及試驗(yàn)用體外診斷試劑在某一/些方面的優(yōu)勢特點(diǎn)，可以解決哪些臨床問題等，以便臨床試驗(yàn)研究人員通過背景資料，更好地理解和掌握試驗(yàn)用體外診斷試劑的原理、性能、使用方法及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，保證臨床試驗(yàn)順利開展。

　　2.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評價(jià)方法

　　2.2.1 新研制體外診斷試劑

　　一般來講，對于新研制的體外診斷試劑，無論管理類別二類還是三類，樣本量至少為1000例，對照方法的選擇只能為診斷該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以某新研制病毒核酸檢測試劑為例，可采用病原體分離培養(yǎng)鑒定、測序、質(zhì)譜鑒定等方法作為對照方法。需要注意的是，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇建議考慮臨床試驗(yàn)過程的可行性。比如上述某新研制病毒核酸檢測試劑，若以病毒分離培養(yǎng)為對照方法，對實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、病毒培養(yǎng)條件等要求較高，且在臨床實(shí)施過程中，存在生物安全性風(fēng)險(xiǎn)，此時建議選擇測序方法作為對照方法。但在選擇測序法時，需要對測序法進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)（如評估最低檢測限、靈敏度等性能），以確保能夠滿足臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制及一致性的要求。對于某些新研制的腫瘤個體化伴隨診斷試劑，可采用組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等方法作為對照，同時還要考慮與受試者聯(lián)合用藥的情況進(jìn)行聯(lián)合評價(jià)[6]。

　　2.2.2“已有同品種批準(zhǔn)上市”體外診斷試劑

　　對于“已有同品種批準(zhǔn)上市”的體外診斷試劑，可選擇已上市的產(chǎn)品進(jìn)行比較研究試驗(yàn)，以證明試驗(yàn)用體外診斷試劑與已上市產(chǎn)品的等效性。關(guān)于對照試劑的選擇，應(yīng)結(jié)合市場調(diào)研，優(yōu)先考慮目前臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的產(chǎn)品，同時考慮對照試劑在方法學(xué)、樣本類型、預(yù)期用途、性能指標(biāo)、陽性判斷值等方面與待考核試劑之間的相似性。對于有些產(chǎn)品，如病原體特異性IgM定性檢測試劑，其注冊技術(shù)審查指導(dǎo)原則中明確要求：除采用考核試劑與已批準(zhǔn)上市品種進(jìn)行對比試驗(yàn)研究，證明本品與已上市產(chǎn)品等效或優(yōu)于已上市產(chǎn)品以外，還應(yīng)選擇感染急性期患者采集的樣本進(jìn)行考核試劑與病原體分離培養(yǎng)鑒定方法的比較研究，以確定申報(bào)試劑檢測結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)方法比較的符合率并以此判斷其臨床靈敏度和特異性[7]。在某些情況下，考核試劑只有一種對照試劑已獲批準(zhǔn)上市，且無法評估質(zhì)量好壞。建議參照新研制體外診斷試劑的設(shè)計(jì)思路，以金標(biāo)準(zhǔn)為對照，同時進(jìn)行一定數(shù)量的與已上市同品種試劑的臨床同步驗(yàn)證，以保證待考核試劑的質(zhì)量可靠，滿足臨床實(shí)際運(yùn)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，無論是新研制體外診斷試劑，還是“已有同品種批準(zhǔn)上市”產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)，若在比較研究中出現(xiàn)樣本檢測結(jié)果不一致，應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，并對不一致的情況進(jìn)行分析說明。特殊情況下，如考核試劑與參比試劑的檢測結(jié)果不一致樣本均是位于二者的臨界值附近且例數(shù)較少，則對不一致原因做簡要分析即可，可不必第三方復(fù)核[7]。另外，在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和操作的全過程，以及判定試驗(yàn)結(jié)果時，采用盲法是保證臨床試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)可靠的關(guān)鍵。

　　2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

　　對于定性檢測體外診斷試劑產(chǎn)品，常選擇交叉2×2四方格表的形式總結(jié)兩種試劑/方法的定性檢測結(jié)果（表1），對定性結(jié)果進(jìn)行χ2或Kappa檢驗(yàn)以驗(yàn)證兩種試劑定性結(jié)果的一致性。下面以Kappa檢驗(yàn)為例來說明兩種試劑/方法檢測一致性評價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。

　　2.3.1 考核試劑與金標(biāo)準(zhǔn)一致性評價(jià)

　　臨床研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方法對于與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照的定性體外診斷試劑，因?yàn)楸容^的結(jié)果更接近于診斷的真實(shí)狀態(tài)，因此主要性能指標(biāo)為靈敏度（陽性符合率）和特異性（陰性符合率）。考慮到臨床樣本與總體的代表性和可能存在的差異性，以及當(dāng)兩者的靈敏度（特異性）存在較大差異時，單純的比較靈敏度（特異性）就顯得不甚合理，因?yàn)閱畏矫嫣岣哽`敏度（特異性）是以犧牲另一方為代價(jià)的，出于這些考慮，建議在數(shù)據(jù)分析時計(jì)算靈敏度和特異性的置信區(qū)間。相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析如下[8]：

　　2.3.2 考核試劑與同品種批準(zhǔn)上市產(chǎn)品一致性評價(jià)

　　臨床研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析方法對于與同品種批準(zhǔn)上市產(chǎn)品進(jìn)行對比的定性體外診斷試劑，因?yàn)椴淮_定那種診斷更接近真實(shí)的狀態(tài)，單純比較靈敏度（陽性符合率）和特異性（陰性符合率）無太大意義，可計(jì)算總符合率來評估考核試劑與對照試劑在多大程度上的一致性，并計(jì)算相應(yīng)的置信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)及計(jì)算方法同2.3.1中的（1）（2）（3）（6）。對上述兩種情況，可對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Kappa分析，來判斷檢測結(jié)果之間的一致性。Kappa值若≥0.75說明一致性較好，兩檢測系統(tǒng)具有較好的等效性;若<0.40說明一致性較差，檢測系統(tǒng)不具備等效性。Kappa值及相應(yīng)的假設(shè)檢驗(yàn)方法如下：

　　還有一種情況，對于適用于多樣本類型的體外診斷試劑，需要在兩家臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行樣本間一致性研究，統(tǒng)計(jì)分析參照2.3.2的過程即可。

　　小結(jié)

　　作為體外診斷試劑批準(zhǔn)上市前重要的驗(yàn)證及評價(jià)工作之一，體外診斷試劑臨床試驗(yàn)的質(zhì)量直接關(guān)系到產(chǎn)品在實(shí)際使用過程中的安全性和有效性，因此體外診斷試劑臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)顯得格外重要。本文針對定性體外診斷試劑臨床試驗(yàn)，從方案設(shè)計(jì)策略方面簡要分析了一些需要遵循的基本原則和關(guān)注點(diǎn)。值得強(qiáng)調(diào)的是，無論是新研制體外診斷試劑，還是“已有同品種批準(zhǔn)上市”產(chǎn)品的臨床試驗(yàn)，均需要申辦方和研究者密切配合，積極溝通，按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)審查指導(dǎo)原則等相關(guān)要求共同完成。