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　　兒童并不是體積縮小版的成年人，他們有著與成年人不同的生理特征和心理特點(diǎn)，也有著相對(duì)特殊的家庭地位。以兒童為使用對(duì)象的醫(yī)藥研發(fā)必不可少，在臨床試驗(yàn)實(shí)施時(shí)，兒童屬于弱勢(shì)群體，研究者需要施加特殊保護(hù)措施，倫理委員會(huì)需要給予特別關(guān)注。

　　在《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第二十三條規(guī)定：研究者實(shí)施知情同意，應(yīng)當(dāng)遵守赫爾辛基宣言的倫理原則，并符合以下要求：……

　?。ㄊ模﹥和鳛槭茉囌撸瑧?yīng)當(dāng)征得其監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書。當(dāng)兒童有能力做出同意參加臨床試驗(yàn)的決定時(shí)，還應(yīng)當(dāng)征得其本人同意，如果兒童受試者本人不同意參加臨床試驗(yàn)或者中途決定退出臨床試驗(yàn)時(shí)，即使監(jiān)護(hù)人已經(jīng)同意參加或者愿意繼續(xù)參加，也應(yīng)當(dāng)以兒童受試者本人的決定為準(zhǔn)，除非在嚴(yán)重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗(yàn)中，研究者、其監(jiān)護(hù)人認(rèn)為兒童受試者若不參加研究其生命會(huì)受到危害，這時(shí)其監(jiān)護(hù)人的同意即可使患者繼續(xù)參與研究。在臨床試驗(yàn)過(guò)程中，兒童受試者達(dá)到了簽署知情同意的條件，則需要由本人簽署知情同意之后方可繼續(xù)實(shí)施。

　　這對(duì)于兒童受試者簽署知情同意書的情形及要求做出了明確規(guī)定。其中，對(duì)兒童受試者同意的意見非常重視！只要兒童有能力作出是否同意的表示，就必須遵循他同意的意見后，才能將其納入臨床試驗(yàn)。如果兒童不同意，監(jiān)護(hù)人同意也無(wú)效，除非是嚴(yán)重甚至危及生命、且有相對(duì)確切治療受益的情形。

　　由此存在幾個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題：
　　1.有能力給出同意意見的標(biāo)準(zhǔn)是什么？
　　2.以兒童的意見為準(zhǔn)，是否難以遵循理性選擇？
　　3.如何征詢并記錄兒童受試者同意的意見？

　　對(duì)第1個(gè)問(wèn)題我們?cè)O(shè)想一種“逗小孩”情形：某個(gè)小孩拿著一塊餅干吃，某個(gè)大人微笑著問(wèn)他“給我吃一口好不好？”小孩如果把餅干遞向大人，則表示他同意分享他的餅干。若不然大人奪過(guò)餅干，自己咬一口……這就是違背倫理的了！不管這個(gè)小孩是3歲還是5歲，只要他有能力做出這樣的判斷，大人就必須尊重他的意見。所以有沒(méi)有能力給出同意意見的標(biāo)準(zhǔn)，取決于他的知情同意能力。這項(xiàng)能力需要當(dāng)事人根據(jù)當(dāng)時(shí)的環(huán)境進(jìn)行評(píng)估。

　　例如，在疾病狀態(tài)中的兒童，可能受疾病影響身體和情緒狀態(tài)，只知道哭泣，如果連點(diǎn)頭和搖頭的表示都難以作出，就應(yīng)該判定為不具備知情同意能力。在這種情況下，因?yàn)榧膊≈委煹男枰M(jìn)行診療常規(guī)范圍內(nèi)的干預(yù)，是必要、合理的；但如果不是嚴(yán)重甚至危及生命的疾病，就不應(yīng)該納入非治療性的臨床試驗(yàn)。

　　接下來(lái)再看第2層問(wèn)題：兒童是否難以做出理性的選擇？

　　對(duì)此要將經(jīng)驗(yàn)與先驗(yàn)進(jìn)行區(qū)分。因?yàn)樯铋啔v的不足，兒童可能缺乏很多生活經(jīng)驗(yàn)，但這并不代表他們?nèi)狈?ldquo;先驗(yàn)”。經(jīng)驗(yàn)的意思是必須通過(guò)體驗(yàn)而積累的既往經(jīng)歷感受和信息集合。經(jīng)驗(yàn)，表示沒(méi)有經(jīng)歷就不會(huì)明白。但是，先驗(yàn)表示天生就懂，不需要體驗(yàn)就能理解并依據(jù)直覺作出本能判斷。例如大人拿出餅干來(lái)，小孩看見了就知道那是可以吃的東西，眼睛會(huì)盯著餅干，甚至想伸手要。有時(shí)候，涉世未深的兒童有可能在某些方面有超過(guò)成年人的判斷。如果某個(gè)臨床試驗(yàn)有相對(duì)明確的受益和可控的風(fēng)險(xiǎn)，小孩也可以做出對(duì)自己更有利的判斷。——對(duì)此，應(yīng)該需要注意和強(qiáng)調(diào)，無(wú)論是小孩還是大人，知情同意都不可能把一個(gè)不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通人變成像醫(yī)生一樣“懂行”的人，而是從基本常識(shí)、通俗意義的角度來(lái)總體理解受益和風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此權(quán)衡，做出選擇。兒童的生理和心理特點(diǎn)不同于成年人，這并非意味著他們難以或不能做出理性選擇。

　　那么，如何征詢并記錄兒童受試者的意見呢？

　　以兒童為受試者的臨床試驗(yàn)，需求缺口大，以后應(yīng)該會(huì)開展得越來(lái)越多。

　　第1個(gè)原則應(yīng)該是尊重兒童的意愿。從知情同意能力的角度來(lái)看，不管他幾歲，研究者都應(yīng)該尊重兒童受試者，只要能夠征求他的意愿，以各種方式包括卡通、講故事、打比喻等適合兒童生理和心理特點(diǎn)的方式來(lái)實(shí)施知情同意，征詢其同意的意愿。一般來(lái)講以8周歲或表述學(xué)齡兒童，都是可以順利溝通交流的。年齡更小的兒童如果能夠表達(dá)是否同意的意見，其意見也應(yīng)該要得到尊重。

　　第2個(gè)原則是讓兒童受試者的監(jiān)護(hù)人和兒童一起從理性的角度判定參加臨床試驗(yàn)的受益與風(fēng)險(xiǎn)。如果這個(gè)判斷的決定與兒童的意愿產(chǎn)生沖突，就應(yīng)該評(píng)估它的風(fēng)險(xiǎn)程度和獲益的程度，看是不是值得讓他參加臨床試驗(yàn)。前面已有講了，監(jiān)護(hù)人不能強(qiáng)制兒童，除非“在嚴(yán)重或者危及生命疾病的治療性臨床試驗(yàn)……”這里面也存在一個(gè)“度”，需考慮疾病狀態(tài)的特殊性，某一些小孩的判斷也可能是短視的、不理智的，但是參加臨床試驗(yàn)可能對(duì)他有較大的獲益，那么就算暫時(shí)違反他的意愿，他的監(jiān)護(hù)人也可能選擇參加，這其中的“善意”、“連哄帶騙”的知情同意，要根據(jù)臨床試驗(yàn)的具體情形來(lái)判斷，不能一概而論。

　　《未成年人保護(hù)法》也有規(guī)定：

　　第十九條　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)根據(jù)未成年人的年齡和智力發(fā)展?fàn)顩r，在作出與未成年人權(quán)益有關(guān)的決定前，聽取未成年人的意見，充分考慮其真實(shí)意愿。

　　第二十一條　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人不得使未滿八周歲或者由于身體、心理原因需要特別照顧的未成年人處于無(wú)人看護(hù)狀態(tài)，或者將其交由無(wú)民事行為能力、限制民事行為能力、患有嚴(yán)重傳染性疾病或者其他不適宜的人員臨時(shí)照護(hù)。

　　未成年人的父母或者其他監(jiān)護(hù)人不得使未滿十六周歲的未成年人脫離監(jiān)護(hù)單獨(dú)生活。

　　第3個(gè)原則是要留取有關(guān)證據(jù)和知情同意過(guò)程材料。GCP中表述“兒童受試者達(dá)到了簽署知情同意的條件”，其中并沒(méi)有具體表述是哪些條件。從民事行為能力的法律規(guī)定來(lái)看，年滿8周歲的未成年人屬于“限制民事行為能力者”。

　　《民法典》規(guī)定18周歲、或16周歲自食其力者屬于有完全民事行為能力的人，可以對(duì)自己的行為負(fù)完全的法律責(zé)任。而8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力的人。8周歲以下的為無(wú)民事行為能力的人。參見法規(guī)如下：

　　第十七條 十八周歲以上的自然人為成年人。不滿十八周歲的自然人為未成年人。

　　第十八條 成年人為完全民事行為能力人，可以獨(dú)立實(shí)施民事法律行為。十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人。

　　第十九條 八周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，實(shí)施民事法律行為由其法定代理人代理或者經(jīng)其法定代理人同意、追認(rèn)；但是，可以獨(dú)立實(shí)施純獲利益的民事法律行為或者與其年齡、智力相適應(yīng)的民事法律行為。

　　第二十條 不滿八周歲的未成年人為無(wú)民事行為能力人，由其法定代理人代理實(shí)施民事法律行為。

　　第二十一條 不能辨認(rèn)自己行為的成年人為無(wú)民事行為能力人，由其法定代理人代理實(shí)施民事法律行為。八周歲以上的未成年人不能辨認(rèn)自己行為的，適用前款規(guī)定。

　　而且一般來(lái)講，超過(guò)8歲會(huì)寫字了，還需要專門設(shè)計(jì)并與兒童受試者簽署兒童版本的知情同意書。當(dāng)然，兒童版本的知情同意書模板（包括知情同意技術(shù)及特殊保護(hù)措施）應(yīng)該提交給倫理委員會(huì)審查同意。知情同意的過(guò)程應(yīng)該有記錄，其中包括以恰當(dāng)方式征詢兒童的意見。監(jiān)護(hù)人版本的知情同意書，應(yīng)有父母雙方的簽字，尤其是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比較高的臨床試驗(yàn)。

　　此外，還需明確的是：根據(jù)聯(lián)合國(guó)的《兒童權(quán)利公約》，兒童系指18歲以下的任何人，除非對(duì)其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲。

　　我國(guó)也是公約締約國(guó)之一。