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　　隨機(jī)對照試驗(yàn)一般用于干預(yù)措施療效比較，其設(shè)計(jì)的核心要點(diǎn)在于對受試者的分配入組是由正式的隨機(jī)化程序確定的，最大程度降低選擇性偏倚。下圖1展示了申辦方發(fā)起的隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果報(bào)告的全流程，盡管每個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，但無疑最核心的環(huán)節(jié)還是正確實(shí)施隨機(jī)化分組，隨機(jī)化的好處到底是什么呢？

圖1.隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果報(bào)告流程

　　隨機(jī)化是一個(gè)過程，簡單而言，是指所有受試者分配給干預(yù)組或?qū)φ战M的機(jī)會(huì)均等。與其他研究設(shè)計(jì)對比，對于對照組的選擇，隨機(jī)化設(shè)計(jì)具有三個(gè)優(yōu)點(diǎn)。

　　第一，隨機(jī)化消除了研究者將受試者分配給干預(yù)組或?qū)φ战M的潛在偏倚。在非隨機(jī)的同期對照或歷史對照研究中，這種選擇偏倚很容易發(fā)生，甚至不可避免，因?yàn)檠芯空呋蚴茉囌呔赡軙?huì)影響干預(yù)措施的選擇。這種影響可能是有意識(shí)的或潛意識(shí)的，并可由多種因素引起，包括受試者的預(yù)后。分配偏倚的存在很容易使得比較無效化。隨機(jī)化的優(yōu)點(diǎn)是假定分配過程是以有效方式執(zhí)行的，且無法預(yù)測分配結(jié)果。

　　第二，正是由于上一條討論的優(yōu)勢，隨機(jī)化更傾向于產(chǎn)生可比較的群體，也就是說，平均意義上，在隨機(jī)化分組時(shí)，所有可被測量的、以及未知的、無法測量的預(yù)后因素和其他受試者特征在干預(yù)組和對照組之間理論上均可達(dá)到組間均衡。這并不意味著在任意單一試驗(yàn)中，所有這些特征都在兩組之間達(dá)到完美平衡，然而，這確實(shí)意味著對于獨(dú)立的協(xié)變量，無論各組之間存在什么已檢測的、抑或未檢測到的差異，差異總體大小及方向在兩組之間都趨向于均衡。當(dāng)然，許多協(xié)變量彼此之間緊密關(guān)聯(lián)，因此，任何一個(gè)協(xié)變量的不均衡都有導(dǎo)致其他協(xié)變量不均衡的可能。加入出現(xiàn)上述情況，可選擇分層隨機(jī)化和分層分析方法，用于防止和校正偶然偏倚導(dǎo)致的不平衡隨機(jī)化。

　　第三，隨機(jī)設(shè)計(jì)可以保證顯著性檢驗(yàn)的有效性。盡管在任何單一試驗(yàn)中，進(jìn)行組間比較時(shí)，在重要的基線上都無法做到完美均衡，但隨機(jī)化過程可將這種概率分布?xì)w因于接受同樣有效治療的組別之間的結(jié)果差異，因此可根據(jù)研究所觀察到的差異指定顯著性檢驗(yàn)的水平。顯著性檢驗(yàn)的有效性并不取決于隨機(jī)分組之間預(yù)后因素的均衡。僅依據(jù)隨機(jī)化就可以證明2x2四格表的卡方檢驗(yàn)和比較兩個(gè)均數(shù)的Student T檢驗(yàn)的正確性，而無需進(jìn)一步對基線變量的分布進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。如果不使用隨機(jī)化，則在進(jìn)行比較之前，必須對各組別的可比性和統(tǒng)計(jì)模型的適當(dāng)性做出進(jìn)一步的假設(shè)，而這些假設(shè)有效性的確立可能很困難。

圖2. 臨床證據(jù)金字塔

　　綜上，隨機(jī)對照試驗(yàn)這種固有的屬性與先天優(yōu)勢決定了其依然是目前臨床證據(jù)體系中內(nèi)部真實(shí)性最高的原始研究，其在臨床證據(jù)金字塔中的地位不可撼動(dòng)（圖2）。在真實(shí)世界研究甚囂塵上的今天重提隨機(jī)對照試驗(yàn)的先天優(yōu)勢有其現(xiàn)實(shí)的意義，人們總在說隨機(jī)對照試驗(yàn)因其嚴(yán)格的患者選擇，證據(jù)外推受到限制，證據(jù)外部真實(shí)性不好，而真實(shí)世界研究因其患者來源廣泛可能具有更好的外部真實(shí)性。但這種觀點(diǎn)存在一個(gè)明顯的邏輯錯(cuò)誤：如果一個(gè)內(nèi)部真實(shí)性很差的研究，其外部真實(shí)性存在的基礎(chǔ)從何而來呢？所以我們在褒獎(jiǎng)?wù)鎸?shí)世界研究的時(shí)候應(yīng)該是有條件的，其研究結(jié)果有較好的內(nèi)部真實(shí)性或者與既往開展的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果一致，否則真實(shí)世界研究證據(jù)就是無本之木。
　　作者：周支瑞